Průběžná evaluace poskytování online behaviorálních služeb
Veškeré nastavování programů (programming) na dálku by mělo být průběžně monitorováno. Nastavování programů zaměřených na získávání dovedností a řešení maladaptivního chování by mělo být evaluováno pomocí procedur sledujících integritu intervencí a kvalitu jejich provedení. V průběhu evaluace je třeba sledovat, které cíle nebo části programů se daří na dálku naplňovat a je proto vhodné v nich pokračovat, a které naopak nefungují a je třeba je upravit, nebo zcela zastavit.
Monitorovací nástroje
Pokud je nastavování programů pro získávání nových dovedností a redukci maladaptivního chování poskytováno na dálku, měla by být průběžně sledována jeho účinnost. V případě, že se zamýšlené cíle nenaplňují tak, jak bylo očekáváno (např. analýza trendu chování po pěti sezeních), je vhodné zjednodušit předepsané postupy nebo se přestat pokoušet cíl na dálku plnit. Pokud se naopak chování a dovednosti zlepšují, je vhodné pokračovat ve zvyšování cílů, včetně postupného navyšování počtu hodin sezení na dálku. Průběžně by měla být hodnocena také kvalita poskytovaných služeb, aby se zjistilo, zda pečovatel na místě nebo terapeut na dálku postupují během sezení podle stanovených pokynů. Tomu mohou napomoci checklisty integrity intervence (fidelity checklists). V ideálním případě by se kontrola pomocí checklistu integrity intervence měla provést každý týden, a to napříč všemi programy. Pokud integrita nedosahuje alespoň 80 %, je vhodné předepsané postupy zjednodušit nebo je z plánu služeb na dálku odstranit. Vzory dokumentů o integritě intervence naleznete v přílohách F (.pdf), G (.pdf), H (.pdf), I (.pdf).
Řešení problémů při poskytování služeb na dálku
Při poskytování behaviorální intervence na dálku mohou vyvstat různé problémy. Ty nejčastější, spolu s jejich možným řešením, shrnuje následující dokument (Bourland et al., 2020, p.17-20):
| Problém | Možná řešení |
| Rodina klient nemá přístup k počítači nebo notebooku s externí webovou kamerou, nebo připojení k internetu. | (1) Použít jakékoli chytré zařízení s vestavěnou kamerou (telefon, iPad, tablet), které podporuje potřebný software; (2) zřídit pro klienty půjčovnu potřebného zařízení; (3) doporučit klientovi využít tato zařízení v jiném místě (např. u příbuzných nebo v sociální službě). |
| Klient nemá přístup k dostatečně rychlému internetu. | (1) Požádat klienta o upgrade modemu nebo internetové služby; (2) snížit počet zařízení, která současně přistupují k internetu, aby se uvolnila dostatečná kapacita; (3) nechat klienta provádět sezení v místnosti v domě s nejlepším připojením k internetu; (4) doporučit klientovi využít připojení k internetu v jiném místě (např. u příbuzných nebo v sociální službě). |
| Klient má potíže s používáním softwaru. | (1) Zjistit, v čem přesně je problém; (2) zkontrolovat, zda je prohlížeč kompatibilní a aktualizovaný; (3) přejít na uživatelsky přívětivější software; (4) pokud je to možné, změnit zařízení, na kterém je software používán. |
| Video je rozmazané kvůli problémům s připojením. | (1) Restartovat video přenos; (2) nechat klienta klepnout na obrazovku, pokud např. používá chytrý telefon; (3) vést rodiče pomocí audia a nechat je slovně popisovat, co se během intervence děje. |
| Problémy s viditelností způsobené osvětlením v místnosti (např. v blízkosti okna s přirozeným světlem). | Odstoupit dále od okna, zatáhnout závěsy nebo se přesunout do místnosti s jiným osvětlením. |
| Selhání softwaru během schůzky. | (1) Požádat klienta, aby zaznamenal sezení na video a poslal vám je přes zabezpečené úložiště pro zpětnou vazbu; (2) využít záložní software; (3) změnit zařízení. |
| Selhání hardware. | Poskytnutí zápůjčky do doby opravy. |
| Selhání zvuku během schůzky. | Pro komunikaci s pečovatelem použít telefon, e-mail nebo aplikaci pro zasílání zpráv (s dostatečným zabezpečením ochrany osobních údajů). |
| Problém | Možná řešení |
| Klient nezůstává v dosahu objektivu kamery kvůli velikosti místnosti. | (1) Upravit polohu/výšku kamery (zvednout ji umístěním na polici nebo stativ; během první schůzky vyzkoušet různé polohy); (2) použít externí webkameru, aby bylo k dispozici více možností poloh; (3) přesunout se do menší místnosti; (4) použít dvě kamery. |
| Klient často utíká z pokoje nebo natáčené oblasti. | (1) Použít dětskou zábranu nebo jinou překážku (např. nábytek); (2) přesunout se do místnosti s dveřmi; (3) instruovat pečovatele, jak fyzicky zabránit útěku; (4) umístit další kameru mimo místnost nebo oblast; (5) nechat pečovatele nosit v ruce nebo na těle připevněné chytré zařízení (telefon, tablet, go-pro kameru atd.), aby mohli klienta následovat; (6) zvážit, jaká je funkce únikového chování klienta a změnit antecedenty (např. umístit do místnosti klientovy oblíbené předměty). |
| Klient leze za nebo pod nábytek. | (1) přesunout se do jiné místnosti; (2) odstranit nebo přestavět nábytek; (3) zablokovat přístup do určitých částí místnosti nebo přístup k nábytku; (4) přerušit sezení, dokud nebude klient viditelný. |
| Chování klienta je obtížně viditelné/slyšitelné. | (1) Zavést systém, jak má pečovatel signalizovat výskyt takového chování; (2) umístit další kameru do těsné blízkosti klienta. |
| Terapeut je pro pečovatele obtížně viditelný/slyšitelný. | (1) Nechat pečovatele používat (bezdrátová) sluchátka/mikrofon; (2) zavést signál pro pečovatele, naznačující pokus o komunikaci; (3) před zahájením sezení poskytnout pečovatelům explicitnější vedení nebo analýzu úkolů; (4) signalizovat "time out" k přerušení sezení, aby bylo možné diskutovat a poskytnout zpětnou vazbu; (5) poslat pečovateli instrukce ve formě textu. |
| Problém | Možná řešení |
| V místnosti jsou přítomny předměty, které narušují sezení (např. oblíbené předměty klienta). | (1) Zvážit přechod do jiné místnosti; (2) před sezením předměty uklidit; (3) schovat předměty; (4) naučit pečovatele, jak omezit přístup k daným předmětům; (5) začlenit tyto předměty do sezení. |
| Chytré zařízení používané pro videokonference je oblíbeným předmětem klienta. | (1) Používat dvě zařízení (jedno pro online sezení a druhé jako oblíbený předmět); (2) skrýt zařízení (připojit zařízení k externí webové kameře pomocí prodlužovací šňůry a zakrýt zařízení, aby nebylo vidět); (3) naplánovat klientovi čas pro přístup k zařízení mimo sezení; (4) poskytnout klientovi během sezení přístup k jiným vysoce preferovaným předmětům. |
| Ostatní členové rodiny vstupují do místnosti a přerušují sezení (odvádějí pozornost pečovatele/klienta). | (1) Naplánovat sezení v době, kdy ostatní členové rodiny nejsou doma; (2) nechat druhého pečovatele věnovat se dalším dětem v jiné místnosti; (3) poučit rodiče o vhodných metodách, jak klienta přesměrovat, pokud se pokouší komunikovat s ostatními členy rodiny; (4) v případě single pečovatelů s více dětmi nechat pečovatele, aby sourozencům zajistil přístup k preferovaným předmětům mimo místnost, kde se koná sezení a hlídal je prostřednictvím elektronické chůvičky. V takovém případě je třeba naplánovat v průběhu online sezení přestávky. |
| Klient ničí/rozbíjí předměty v místnosti. | (1) Poučit pečovatele, aby před sezením odstranili předměty, které by se mohly rozbít; (2) zvážit pro sezení jiné místo; (3) poučit pečovatele, aby znemožnil přístup k rozbitným věcem. |
| Problém | Možná řešení |
| Eskalace nebezpečného chování klienta během sezení (agrese/sebepoškozování). | (1) Zaslat poštou ochranné pomůcky; (2) proškolit pečovatele v tom, jak zamezit nebezpečnému chování a v používání ochranných pomůcek (například rukavic, vycpávek); (3) proškolit pečovatele bez přítomnosti klienta (např. vyzkoušet si modelové situace s druhou dospělou osobou). |
| Klient reaguje na přítomnost terapeuta při videopřenosu nebo na hlasové pokyny. | (1) Nechat pečovatele používat bezdrátová sluchátka; (2) vypnout videopřenos a/nebo ztlumit zvuk; (3) mluvit s pečovateli v nepřítomnosti klienta; (4) nikdy nemluvit přímo na klienta; (5) věnovat se na začátku sezení volné hře a tím snížit reaktivitu klienta; (6) komunikovat prostřednictvím textu a mít vypnutý mikrofon a kameru. |
| Klient se často svléká. | (1) Být připraveni vypnout nahrávání; (2) nechat klienta nosit na sezení oblečení, které se obtížně svléká. |
| Problém | Možná řešení |
| Emocionální reakce pečovatele (pečovatel křičí, pláče). | Promluvit si s pečovatelem v nepřítomnosti klienta. |
| Pečovatel je při sezeních příliš ležérní (např. v pyžamu). | Před začátkem online intervence si promluvte o vzájemných očekáváních. |
| Analytik/terapeut zaznamená znaky zneužívání/zanedbání péče o dítě. | Nastudovat si zákonné vymezení oznamovací povinnosti a seznámit pečovatele se tím, že pracovníci mají oznamovací povinnost, na úvodní schůzce, kde se domlouvá souhlas s intervencí. |
| Pečovatel používá zapůjčenou techniku nevhodným způsobem (pro osobní potřebu). | (1) Uzavřete s pečovatelem smlouvu o užívání zapůjčených technologií; (2) elektronicky omezte přístup jen na vybrané aplikace. |
| Pečovatel je během sezení rozptylován jinými věcmi v domácnosti (např. kontrolou telefonu, e-mailů, otevíráním dveří). | (1) Promluvit si s ním o vašich očekáváních; (2) naplánovat sezení na dobu, kdy je menší pravděpodobnost, že bude vyrušován (např. večer, kdy bude méně návštěv atd.). |
| Pečovateli je nepříjemné provádět sezení s dítětem samostatně. | (1) Přizvat na pomoc další členy rodiny; (2) zvolit postupy, které minimalizují výbuchy chování při vyhasínání. |
| Špatná integrita intervence na straně pečovatele (nereaguje na pokyny analytika během sezení). | (1) Osobně se setkat s pečovatelem v jeho domácím prostředí; (2) naplánovat alespoň jedno sezení v intervenčním centru; (3) provést s pečovatelem modelování (názorné ukázky) a koučování bez přítomnosti klienta (např. procvičit postupy pomocí hraní rolí s dospělou osobou); (4) poskytnout podrobnější instrukce/zpětnou vazbu; (5) prohlédnout si společně s pečovatelem nahrávky sezení (zpětná vazba na videa); (6) pokud je k dispozici více pečovatelů, začít s tím, který má lepší integritu intervence, a nechat jej, aby pomohl zaškolit druhého pečovatele. |
| Problém | Možná řešení |
| Analytik/terapeut musí sdílet místnost s dalšími osobami (důvěrnost/rozptylování během online sezení). | (1) Používat sluchátka a mluvit tiše; (2) posunout čas schůzek. |
| Terapeut má potíže s rozpoznáváním/pochopením neverbálních signálů pečovatele. | (1) Dělat delší pauzy před mluvením; (2) udělat si tréninkové sezení s kolegy. |
| Behaviorální technik/jiný odborník není vyškolen v poskytování behaviorální intervence na dálku. | (1) Vypracovat systém školení a vyškolit terapeuty v poskytování intervence na dálku. (2) Ověřit, zda je technik/jiný odborník schopen poskytovat intervenci v dostatečné kvalitě naživo, dříve než intervenci převedeme do online formy. |